富士見市東みずほ台の内科 消化器内科 アイルみずほ台内科クリニック

MENU
ご予約・お問い合わせ Tel.049-252-8855

〒354-0015
埼玉県富士見市東みずほ台1-3-14
高野ビルディング103

  • HOME
  • お知らせ
  • ◆15歳~18歳未満の患者さまが1人で受診される場合の保護者同意書
◆15歳~18歳未満の患者さまが1人で受診される場合の保護者同意書

未成年の患者さまが保護者同伴無しで診察を受診される場合の同意書になります。
同意書はこちら(PDF)
※PDF形式のファイルをご利用になるためには、Acrobat Readerが必要です。